polepin.ru

Симптомы и лечение бактериального кератита

Бактериальный кератит: лечение, симптомы, что это

Бактериальный кератит, или инфекционная язва роговицы, является следствием пролиферации микроорганизмов с развитием воспалительной реакции и разрушением стромы.

Его следует отличать от иммуновоспалительных (неинфекционных) состояний, которые также могут протекать с инфильтрацией и изъязвлением роговицы, особенно вдоль лимба.

Причины бактериальных кератитов

Источником инфекции, как правило, является микрофлора конъюнктивальной полости или слезоотводящих путей; провоцирующим фактором развития кератита служит повреждение эпителия роговицы. К факторам риска развития бактериального кератита относятся: ношение КЛ, травма роговицы, хирургические вмешательства, использование контаминированных глазных капель, иммунодефицитные состояния, патология глазной поверхности и век. Ношение однодневных и/или силикон-гидрогелевых КЛ, а также соблюдение правил пользования ими существенно снижает риск развития бактериального кератита. Специфические бактериальные кератиты наиболее часто связаны с туберкулезным и сифилитическим системными инфекционными процессами.

Факторы риска развития бактериального кератита

Предрасполагающий фактор Патологические состояния
Несмыкание глазной щели (лагофтальм) Парез лицевого нерва, пластические операции на веках, эндокринная офтальмопатия, нарушение феномена Белл’а (ночной лагофтальм), последствия ожогов, травм
Снижение чувствительности роговицы Герпетический кератит и постгерпетическая кератопатия, состояния после рефракционных операций (нередко атипичные микобактерии) и сквозной кератопластики (инфекционная кристаллическая кератопатия), бесконтрольное применение местных анестетиков
Нарушение нормальной микрофлоры конъюнктивальной полости Заболевания слезных органов (дакриоцистит), длительное применение АБП, в том числе без консерванта, глюкокортикоидов, НПВП, офтальмологических препаратов с истекшим сроком годности, несоблюдение правил инстилляции (контаминация флакона)
Нарушение состава и количества слезы, стабильности СП Хронические блефариты и конъюнктивиты, ССГ, дефицит витамина А, атопический кератоконъюнктивит, синдром Стивенса-Джонсона, синдром Съегрена, глазной пемфигоид, сквамозная метаплазия конъюнктивы, последствия ожогов
Элителиальный дефект Рецидивирующие эрозии роговицы (в том числе как следствие «передних» дистрофий), буллезная кератопатия, герпетический кератит, механическое повреждение эпителия (в сельскохозяйственных условиях следует заподозрить Nocardia, при травме объектом растительного происхождения — грибы), заворот век, трихиаз
Ношение КЛ Частое ночное (пролонгированное, ортокератология) ношение, несоблюдение правил использования КЛ (перенашивание гидрогелевых КЛ) и личной гигиены, несвоевременная замена раствора и контейнера, попадание воды в глаза при ношении линз (акантамеба)
Системные заболевания и состояния Системные заболевания соединительной ткани (в т.ч. при длительной терапии глюкокортикоидами и иммунодепрессантами), атопия, розацеа, ВИЧ-инфекция (часто Moraxelia), СД, недостаточное питание, хронический алкоголизм, патология ЛОР-органов, хронические респираторные заболевания (Str. pneumoniae)

Симптомы и признаки бактериальных кератитов

Бактериальный кератит представляет собой неотложное состояние, которое может угрожать потерей зрения. Клиническая картина бактериального кератита представлена быстро формирующимся инфильтратом или абсцессом роговицы с дефектом эпителия над ним. Данное состояние сопровождается развитием выраженного роговичного синдрома. Степень снижения зрительных функций зависит от локализации инфильтрата относительно зрительной оси. Типичным признаком является гнойное или слизисто-гнойное отделяемое. Глубокий процесс сопровождается развитием десцеметита и отложениями на задней поверхности роговицы в виде «воспалительной бляшки» или преципитатов. Многие бактерии выделяют литические ферменты и эндотоксины, которые приводят к расплавлению окружающих тканей. Наиболее опасные осложнения бактериального кератита включают: перфорацию роговицы, склеромаляцию, эндофтальмит, панофтальмит.

Диагностика бактериальных кератитов

Обследование при бактериальном кератите должно включать:

  • осмотр кожи век и лица;
  • оценку положения век и глазного яблока, роста ресниц, смыкания глазной щели, проходимости слезных путей;
  • определение чувствительности роговицы;
  • осмотр конъюнктивы (фолликулы, сосочки, псевдомембраны, рубцевание) и края век (наличие корочек, васкуляризации, рубцевания);
  • оценку наличия реакции со стороны влаги передней камеры глаза;
  • цитологическое исследование.

До начала лечения берут соскоб с роговицы для микроскопии по Граму и посев для микробиологического исследования. Посев следует брать как со дна, так и с активного края язвы.

Лечение бактериальных кератитов

АБТ можно начинать или с препаратов фторхинолонового ряда, доступных в виде глазных капель (ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин, гатифлоксацин), или с «усиленной АБТ», для которой растворы готовят ex tempore. Во втором случае целесообразно сочетание препаратов, активных против грамположительных (например, цефазолин, ванкомицин) и грамотрицательных (например, тобрамицин, гентамицин) микроорганизмов. К недостаткам «усиленной антибиотикотерапии» относятся опасность токсического действия на эпителий роговицы и конъюнктивы, а также неудобство приготовления растворов ex tempore, однако они сполна окупаются высокой эффективностью лечения. В случае сильного раздражения глазной поверхности на фоне лечения возможно уменьшение концентрации препаратов в 2 раза. Капли назначают каждые 30-60 мин в течение первых 24-36 ч, затем частоту закапывания уменьшают постепенно до 4-6 раз в сутки при наличии положительной динамики. Ответ на терапию оценивают по следующим параметрам: активный край язвы становится более пологим, снижается интенсивность инфильтрации, уменьшается отек стромы, рассасывается «воспалительная бляшка» на заднем эпителии роговицы, опалесценция влаги менее выражена, наступает реэпителизация и восстанавливается толщина роговицы. Антибиотики в виде мазей целесообразно назначать на ночь. Если пациент может самостоятельно часто закапывать капли, то это позволяет отказаться от субконъюнктивальных или парабульбарных инъекций. Системное назначение антибиотиков оправданно при наличии явлений гнойного иридоциклита, предпочтение отдают фторхинолонам из-за хорошего проникновения во влагу передней камеры. При туберкулезной, сифилитической, хламидийной, гонококковой природе заболевания лечение проводят совместно с урологом, гинекологом, дерматовенерологом, фтизиатром. Антисептические препараты имеют второстепенное значение и применяются при подозрении на наличие грибковой или вирусной микрофлоры, а также для их профилактики при наличии длительно незаживающего (персистирующего) эпителиального дефекта после отмены АБП. Мидриатики и циклоплегики назначают с целью профилактики формирования задних синехий и расслабления цилиарной мышцы. С осторожностью следует применять мидриатики длительного действия во избежание формирования задних синехий на фоне стойкого мидриаза.

Читать еще:  Симптомы, причины и методы лечения рези в глазах

При отсутствии положительной динамики на фоне АБТ рекомендуется повторить посев с роговицы или взять ее биоптат. Возможно выполнение конфокальной сканирующей микроскопии роговицы с помощью гейдельбергского томографа с роговичным модулем для исключения грибкового или акантамебного поражения. Некоторые авторы рекомендуют отмену АБТ на 12-24 ч перед повторным бактериологическим исследованием, однако большинство сходится на том, что отменять лечение на фоне активного гнойного процесса нецелесообразно.

К механическим методам воздействия относятся: дебридмент (снятие некротизированного эпителия); туширование спиртовым раствором бриллиантового зеленого; аутоконъюнктиво-тенонопластика или экстренная кератопластика при наличии угрозы перфорации роговицы.

Назначение глюкокортикоидов в каплях в острой фазе воспаления настоятельно не рекомендуется, так как может привести к активации гноеродной микрофлоры, замедлению эпителизации роговицы, перфорации. Глюкокортикоиды должны применяться только при наличии полной эпителизации роговицы под ежедневным контролем с использованием окрашивания роговицы флюоресцеином и отменяться постепенно в течение нескольких месяцев: например, раствор дексаметазона или гидрокортизон, глазная мазь. Альтернативой глюкокортикоидам в начале лечения могут стать НПВП в каплях. При этом следует учитывать, что дикпофенак 0,1% оказывает более выраженное кератотоксическое действие по сравнению с индометацином 0,1%. Раствор кеторолака 0,4% в меньшей степени подавляет воспаление в передней камере, но способствует купированию роговичного синдрома. После очищения язвы с целью ускорения эпителизации применяют препараты, обладающие репаративными свойствами.

Кератит

Кератит — это воспаление роговицы, прозрачной ткани, которая покрывает зрачок и радужную оболочку. Он может возникнуть по разным причинам: от небольшой травмы до бактерий, вирусов или паразитов. 1

Кератит может привести к помутнению роговицы вплоть до развития бельма и других серьезных осложнений, которые могут навсегда повредить ваше зрение. Но в большинстве случаев при своевременном лечении заболевание заканчивается полным выздоровлением без потери зрения.

Виды заболевания

В зависимости от места локализации патологии, выделяют центральные и периферические кератиты.

Также существует два основных типа кератита, в зависимости от причины:

инфекционный или неинфекционный.

Виды инфекционного кератита:

Бактериальный кератит

Чаще всего наблюдается при травмах глаз или у пользователей контактных линз, нарушающих правила гигиены. Его возбудителем чаще всего является золотистый стафилококк.

Грибковый кератит

Вызывается аспергиллом, кандидой или фузарием. Обычно развивается на фоне массивной антибиотикотерапии, у лиц со сниженным иммунитетом или у тех, кто носит контактные линзы. Отличается сильным покраснением глаз и выраженными болевыми ощущениями.

Паразитарный кератит

Вызывается амебами рода Acanthamoeba. Часто встречается у людей, которые носят контактные линзы, а также этим кератитом можно заболеть после купания в озере или прогулки по лесу. В долгосрочной перспективе паразитарный кератит может привести к слепоте.

Читать еще:  Причины частого мочеиспускания у женщин

Вирусный кератит

Герпетический вирусный кератит может начаться при ослаблении иммунной защиты и носит хронический характер, а аденовирусный возникает как одно из осложнений простудных заболеваний. Их возбудителем может быть вирус герпеса или аденовирус.

Виды неинфекционного кератита:

Аллергический кератит

К этой форме заболевания приводит глазная аллергия на пыльцу растений и/или наличие в слезной жидкости некоторых бактериальных токсинов.

Аутоиммунный кератит

Возникает в результате сложных нарушений в деятельности иммунной системы человека, в результате которых она начинает распознавать ткань роговицы как чужеродную и атаковать ее.

Фотокератит

Возникает из-за ожога роговицы и конъюнктивы в результате интенсивного воздействия ультрафиолета: при долгом пребывании на солнце или от сварочного аппарата.

Также неинфекционный кератит может быть вызван травмой глаза, например, царапиной, слишком долгим ношением контактных линз или ношением линз во время плавания. 3

Кератиты могут протекать в тяжелой, умеренной или легкой форме. Иногда воспалительный процесс распространяется и на другие отделы глаза, приводя к развитию кератоконъюнктивита, кератоуевита и т. д. 4

Причины

Есть несколько основных причин, которые могут привести к кератиту:

Травма

В большинстве случаев кератит возникает из-за повреждения роговицы. Если вы ткнули или поцарапали глаз, если вы носите свои контактные линзы слишком долго или носите неподходящие линзы, у вас может начаться кератит. Травма может вызвать воспаление или впустить бактерии или грибок, который приводит к инфекции.

Вирусная инфекция

Обычно это простой герпес, вирус ветряной оспы или простуда. Если вы больны, будьте осторожны, касаясь глаз, и держите руки в чистоте.

Бактериальная инфекция

Может стать проблемой для людей, которые носят контактные линзы. Бактерии легко размножаются на линзах, если не чистить и не хранить их должным образом. Поэтому лучше перейти на однодневные линзы на время, пока у вас бактериальная инфекция.

Купание в грязных водоемах

Acanthamoeba — это микроорганизм, который живет почти везде: в воздухе, почве и водоемах. Большую часть времени он безвреден, но иногда может вызвать глазную инфекцию, особенно если вы носите контактные линзы во время купания.

Грибок

Грибковую инфекцию в глаз чаще всего заносят через царапины и травмы, реже — через загрязненные контактные линзы. Грибковый кератит особенно распространен в тропиках и в странах с большим сельским населением., так как травму глаза легко получить при уборке урожая.

Другие причины

Недостаток витамина А, иммунные заболевания, синдром сухого глаза также иногда могут привести к кератиту. 5

Как понять, что у меня кератит?

При кератите могут быть следующие симптомы:

  • покраснение глаз
  • боль в глазах
  • слезотечение или другие выделения из глаз
  • трудности с открытием глаза из-за боли или раздражения
  • затуманенное зрение
  • ухудшение зрения
  • чувствительность к свету (светобоязнь)
  • ощущение инородного тела в глазу

Диагностика

Чтобы диагностировать кератит, врач сначала расспросит о ваших симптомах, а затем осмотрит ваши глаза. Если глаз закрыт от инфекции, вам помогут открыть его, чтобы провести полное обследование роговицы.

Чтобы исключить инфекцию, офтальмолог может запросить лабораторное тестирование. Он возьмёт мазок с роговицы или образец слезы, чтобы определить точную причину кератита. 7

Для постановки такого диагноза, как кератит, применяют следующие методы диагностики:

  • определение остроты зрения при помощи проектора знаков или специальных таблиц — визометрия
  • осмотр глаза с помощью щелевой лампы — биомикроскопия
  • исследование роговицы с использованием специальных красителей — флюоресцииновый тест 8

Варианты лечения

Лечение кератита назначается врачом в зависимости от причины.

  • При легких травмах роговицы, таких как царапина, специального лечения не требуется. Может быть прописана антибиотическая мазь
  • Если кератит вызван вирусом герпеса, врач назначит противовирусные глазные капли или пероральные препараты

Если у человека легкий бактериальный кератит, врач может порекомендовать антибактериальные глазные капли(ссылка на Корфецил) . Более тяжелый бактериальный кератит необходимо лечить антибиотиками

  • Искусственные слезы (Гилан) обычно назначают при кератите, связанном с сухостью глаз
  • Аутоиммунный кератит часто лечится с помощью кортикостероидных глазных капель
  • Грибковый кератит лечится противогрибковыми препаратами в течение нескольких месяцев. Если это не решает проблему, в крайних случаях может потребоваться операция
  • Паразитический кератит является наиболее сложным типом лечения и требует срочного лечения, а также хирургического вмешательства 9
  • Читать еще:  Эрозия шейки матки: причины, симптомы и лечение

    Важно: Если человек страдает от кератита и носит контактные линзы, он должен снять их, как только у него появятся какие-либо симптомы инфекции или раздражения. Контактные линзы не должны использоваться снова, пока заболевание не будет вылечено.

    Как предотвратить кератит?

    Лучший способ предотвратить кератит — это избегать травм глаза, носить солнцезащитные очки и другие защитные приспособления для глаз, если необходимо.

    Если у вас простуда, не прикасайтесь пальцами к глазам, потому что это может распространить инфекцию. Если есть подозрение, что у вас вирус простого герпеса, стероидные глазные капли могут быть опасными, поскольку они могут усугубить эту инфекцию. 10

    Если вы носите контактные линзы, тщательно следите за их гигиеной, не спите и не плавайте в линзах, всегда используйте свежий раствор для очистки и хранения линз, регулярно меняйте линзы и футляр для хранения. 11

    Сбалансированное питание, поддержка иммунитета и увлажняющие глазные капли могут помочь предотвратить другие причины кератита.

    Особенности бактериальных кератитов

    Факторы риска бактериального кератита представлены на слайде.

    С травмой связывают четверть всех бактериальных кератитов. Существенно (до 19–42%. ) возросла роль контактной коррекции как фактора риска данной патологии. Причем оставление линз на ночь повышает риск гнойной язвы роговицы в 5 раз. Возросла роль синдрома сухого глаза как фактора риска язвы роговицы.

    Возбудители бактериальных кератитов.

    Наиболее частыми (более 80% всех случаев) возбудителями бактериальных язв роговицы являются: Staphylococcus, Streptococcus, Pneumococcus, Pseudomonas aeruginosa, реже встречаются Escherichia coli, Neisseria, Proteus vulgaris, Moraxella. В единичных случаях диагностируются кератиты, вызываемые Nocardia. Самой тяжелой и ургентной является синегнойная инфекция.

    Средства антибактериальной терапии

    Современные тенденции антибактериальной терапии:

    • внедрение новых антибиотиков, например, хинолонового ряда;

    • интенсификация применения препаратов, обеспечивающая максимальную активность в очаге инфекции:

    1) методы форсированного введения;

    2) увеличенная в 3–5 раз концентрация препарата;

    3) глазные лекарственные формы пролонгированного действия (глазные лекарственные пленки, роговичные колпачки);

    • комплексные препараты, например Колбиоцин, включающий 3 антибиотика: тетрациклин, хлорамфеникол, колистин;

    • препараты сочетанного действия: Декса-Гентамицин (дексаметазон + гентамицин).

    Рассмотрим некоторые препараты, представляющие наибольший практический интерес.

    Пиклоксидин 0,05% глазные капли (Витабакт) – антисептик с широким антибактериальным спектром действия и очень хорошей переносимостью.

    Ломефлоксацин 0,3% (Окацин i ) – относится к группе дифторхинолов из класса хинолонов. Высокочувствительными к антибиотику являются грамположительные бактерии (Staphylococcus epidermidis, saprophyticus); грамотрицательные (Pseudomonas aeruginosa, Neisseria spp., Enterobacter cloaca, Escherichia coli, Haemophilus Influenzae, Klebsiella pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Proteus mirаbilis) и другие микроорганизмы (Clamydia trachomatis). Из хинолоновых антибиотиков второго поколения ломефлоксацин вошел в офтальмологическую практику позднее на несколько лет, поэтому число резистентных к нему возбудителей примерно в 2 раза меньше, чем к первым хинолоновым антибиотикам – офлоксацину, ципрофлоксацину и норфлоксацину.

    Левофлоксацин (таваник) − хинолоновый антибиотик третьего поколения, обладет широким спектром антимикробного действия. По сравнению с офлоксацином проявляет более высокую активность в отношении S. aureus, S. pnеumoniae, Streptococcus, активен также в отношении Pseudomonas aeruginоsa, Chlamydia. Применяется в таблетках (250 мг, 500 мг) в лечении бактериальной и хламидийной инфекции глаз.

    Из хинолоновых антибиотиков четвертого поколения исследуются глазные капли 0,5% моксифлоксацина (Viganax), 0,3% гатифлоксацина (Zimar), 0,5% тровафлоксацина.

    Колбиоцин – антибактериальный препарат, содержащий хлорамфеникол, колистин, ролитетрациклин. Обладает, пожалуй, самым широким спектром антибактериальной активности в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий (в том числе Pseudomonas aeruginosa), спирохет, хламидий, микоплазм, риккетсий, некоторых грибов.

    Ссылка на основную публикацию
    Adblock
    detector