polepin.ru

Лечение ВИЧ инфекции (антиретровирусная терапия)

Оптимальные сроки начала антиретровирусного лечения при ВИЧ-инфекции

Несомненно то, что антиретровирусное лечение значительно изменяет клиническую картину и общие закономерности течения ВИЧ-инфекции.

Состояние антиретровирусной терапии в современной медицине

На данный момент медицина располагает несколькими достаточно эффективными препаратами, которые способны приостановить размножение и элиминировать вирус иммунодефицита человека из организма. При этом комбинации препаратов на сегодня обладают всё большей эффективностью при снижающейся токсичности. Таким образом, при использовании данных препаратов у пациентов улучшается качество и продолжительность жизни. Эти показатели приближаются к нормальным.

Знания о антиретровирусной терапии всё увеличиваются, становятся более полными, что приводит к более раннему назначению противовирусных препаратов. Намного чаще врачи стали рекомендовать начинать лечение на ранних стадиях.

Подходы к лечению

По рекомендациям Всемирной организации здравоохранения лечение необходимо начинать, когда количество клеток CD4+ становится менее 350 в одном мл крови. Это наиболее высокий показатель, чем в предшествующих рекомендациях.

Однако не стоит думать, что ранее лечение наиболее эффективно. На сегодняшний день нет достоверных клинических исследований, которые бы подтвердили, что ранняя терапия обладает высоким коэффициентом эффективности против ВИЧ.

Два исследования

Существуют опубликованные исследования, целью которых было изучить течение болезни после раннего начала антиретровирусной терапии, если есть признаки ВИЧ инфекции. Получена информация о том, что раннее лечение эффективно и приводит к повышению числа CD4+ Т-лимфоцитов в крови. Причём в этих исследованиях использовались разные подходы оценки эффективности ранней терапии.

Изучался также эффект полностью непрерывного лечения на число CD4+ Т-лимфоцитов спустя 4 года терапии у пациентов в основном мужского пола, которые были заражены ВИЧ класса В. Эти больные получали стандартное лечение с 1996 по 2010 годы.

Было обнаружено, что лимфоциты восстанавливались лишь частично и временно в течение 4 месяцев после инфицирования у пациентов, которые не получали никакого лечения. В группе больных, которым назначено раннее лечение, лимфоциты восстанавливались намного быстрее. В общем, произошло увеличение числа CD4+ лимфоцитов до 900 клеток в мл у 65% пациентов, принимавших лечение в первые 4 месяца после заражения. Восстановление лимфоцитов происходило за 48 месяцев. Этот результат практически вдвое превосходит результат в группе исследуемых, которым лечение было назначено спустя 4 месяца после инфицирования.

При этом в последней группе вероятность восстановления нормального уровня лимфоцитов CD 4+ снижалась в несколько раз.

Короткая пульс-терапия

Исследователи провели лечение короткими курсами антиретровирусных препаратов, дабы выяснить характер воздействия такого лечения на количество CD4+ Т-лимфоцитов у пациентов обоих полов, заражённых ВИЧ.

Это исследования включало 365 пациентов из разных стран. Они были распределены на группы для лечения высокоэффективными препаратами. Продолжительность составляла от 12 до 48 недель. Также существовала группа пациентов без лечения.

Критерием эффективности было увеличение числа CD4+ Т-лимфоцитов в крови. Кроме того, были включены в исследование проведение различных иммунохимических реакций.

Пациенты наблюдались более 4 лет и. в конце концов, были получены результаты, которые показали, что наиболее эффективным методом лечения была терапия продолжительностью 48 недель. Полученный эффект нет возможности связать с иммунной функцией.

Post hoc-анализ

Учёные решили исследовать момент важности начала ранней терапии в отношении инфекции в острой фазе был предложен post hoc-анализ. Было отмечено увеличение времени достижения нормального числа лимфоцитов у пациентов, которым проводилось 48-недельное лечение, начатое на ранних этапах болезни. При этом стоит отметить, что после завершения терапии антиретровирусный эффект был намного выше, чем в контрольной группе пациентов.

Исследования ВИЧ: выводы

  1. Раннее начало терапии приводит к более полноценному и быстрому восстановлению CD4+ клеток, однако положительный клинический эффект ранней терапии чётко установить не удалось;
  2. Лечение антиретровирусными препаратами проводиться практически всем пациентам вне зависимости от стадии заболевания, что практически невозможно в условиях нашей страны;
  3. Выше перечисленные данные несистематизированы и основываются на мнении экспертов при этом никакой подтверждённости рандомизированными исследованиями не проводилось;
  4. Так как лечение ВИЧ-инфекции экономически затратно, должны быть более чёткие и явные доказательства положительного эффекта лечения на ранних этапах болезни. Именно поэтому на данный момент лечение большинства пациентов проводится на поздних стадиях заболевания, дабы продлить жизнь большему числу больных людей.

Дополнительные моменты в интерпретации этих исследований

  1. На ранних стадиях в практической деятельности врача очень сложно выявить пациента на ранних стадиях ВИЧ-инфекции. Это говорит о том, что те пациенты, которые принимали участие в исследованиях, скорее всего начинали лечение уже после состоявшейся пиковой виремии. На такой стадии уже произошло повреждение большинства лимфоцитов;
  2. Терапия на ранних сроках болезни может привести к дополнительному положительному развитию событий из-за того, что иммунная система повреждена частично и за счёт снижения вирусной нагрузки на организм;
  3. Несомненно, что больным людям выпадает шанс избавиться от заболевания, ежели оно выявлено на более ранних стадиях;
  4. Ещё нет достоверной информации о большей эффективности длительного лечения по сравнению с лечением, которое используется на данный момент.

Ещё некоторые результаты исследований

Недавно проводилось исследование, в котором выяснилось, что вероятность контроля репликации вируса повышается в несколько раз, если лечение проводить от 10 недель с момента инфицирования в течение 3 лет. Эти данные также должны быть подтверждены контролируемыми исследованиями.

Читать еще:  Болезнь Бехтерева у женщин и мужчин

Социальное значение раннего лечения ВИЧ-инфекции

Если позволяют финансовые средства терапия на ранних этапах болезни улучшает социальное положение больного человека и социальный статус его окружения, поскольку снижается риск заражения ВИЧ других людей. Всем известно, что риск инфицирования ВИЧ намного выше в острый период заболевания. Так как в данное время количество вирусов значительно выше, чем при хронической форме инфекции.

Именно поэтому раннее начало лечение может быть эффективнее позднего лечения в нескольких направлениях проблемы. Однако, как было сказано ранее, раннюю стадию ВИЧ-инфекции очень сложно диагностировать. Диагностика ВИЧ проходит в основном, когда появляются явные и непонятные симптомы, которые можно интерпретировать по-разному. Назначается обследование и выявляется болезнь.

Для того, чтобы диагностировать заболевание на начальных стадиях проводится скрининговое обследование лиц, находящихся в группах риска.

Когда начинать антиретровирусную терапию на сегодняшний момент ответить довольно сложно, потому как в нашей стране имеется недостаток ресурсов для осуществления многих смелых программ. Однако исследования дают намёк на положительные эффекты противовирусной терапии в ранние сроки болезни.

Антиретровирусная терапия online

Калькуляторы

Сайт предназначен для медицинских и фармацевтических работников 18+

Представляем вашему вниманию электронное издание книги «ВИЧ-инфекция в терапевтической практике» А. А. Хрянин, О. В. Решетников.

В публикации освещены основные вопросы эпидемиологии, клинических проявлений, лабораторной диагностики и лечения ВИЧ-инфекции. Авторы также приводят интересные данные о знаниях и информированности студентов-медиков о ВИЧ-инфекции. В приложении приведены российские стандарты и рекомендации, касающиеся лечения ВИЧ-инфекции.

Изменения в работе сайта

Дорогие друзья и посетители ARVT.RU! Мы знаем, что вас больше 4-х тысяч ежедневно.

Как вы уже могли заметить, обновление новостного контента сайта, а также консультирование на Форуме были приостановлены с февраля 2018 г. Это связано с некоторыми затруднениями в финансировании сайта, которые в настоящее время мы пытаемся решить.

Годовая отчетность учредителя ARVT.RU – Фонда развития МСП

Фонд развития межсекторного социального партнерства, являющийся учредителем СМИ — веб-сайта «АРВТ.ру», в соответствии с пунктом 3.2 статьи 32 Федерального закона от 12.01.1996 № 7-ФЗ «О некоммерческих организациях» публикует отчет о своей деятельности за 2017 год.

Режимы с наименьшими рисками развития деменции при ВИЧ-инфекции

Журнал Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes (JAIDS) в январе опубликовал большое исследование о связи различных режимов антиретровирусной терапии с рисками возникновения некоторых состояний, характерных для нейро-СПИДа, включая деменцию.

Грудное вскармливание при ВИЧ-инфекции на фоне АРВТ и на фоне профилактики у новорожденного

Объем данных о рисках, связанных с грудным вскармливанием при ВИЧ-инфекции на фоне АРВТ весьма ограничен. В развитых странах грудное вскармливание при ВИЧ-инфекции на фоне АРВТ рассматривается лишь в редчайших случаях, когда в силу особенностей общины, где живет женщин, или в силу иных неодолимых причин, кормление является меньшим риском, чем некие иные риски социального характера.

Курение и ВИЧ: новые данные

Ряд публикаций в различных специализированных изданиях в январе посвящен исследованиям в области ВИЧ-инфекции и курения. Еще раз были продемонстрированы колоссальные риски, но и показаны пути решения проблемы.

Новый тест на ВИЧ

Стэнфордские химики в сотрудничестве с лабораторией общественного здравоохранения Alameda County разработали новую тест-систему для скрининга на ВИЧ-инфекцию. Данные исследования теста были опубликованы в журнале National Academy of Sciences (PNAS).

Ученым удалось значительно повысить технические характеристик теста, относительно существующих на рынке тестов на ВИЧ, где в качестве образца используется слюна, плазма или цельная кровь. В 22 из 22 случаев в контрольных образцах тест выявил ВИЧ-инфекцию.

Одна таблетка в неделю: новый подход к высвобождению действующего вещества

Nature Communications опубликовало описание разработки ученых из MIT (. Massachusetts Institute Of Technology) и BWH (Brigham and Women’s Hospital), которое может позволить создать лекарственные формы, содержащие антиретровирусные препараты, требующие приема один раз в неделю. Потенциальные точки приложения разработки – это не только терапия ВИЧ, но и доконтактная профилактика (ДКП/PrEP).

Старые НИОТ и риски при ко-инфекции гепатитом С

PLoS One в январе опубликовало исследование, имеющее особую актуальность для России. В исследовании изучались последствия применения старых нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (НИОТ), таких как зидовудин и диданозин, у людей с ко-инфекцией вирусом гепатита С и ВИЧ.

Доравирин может быть одобрен в США в текущем году

В начале января компания Merck подала в FDA (Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США) заявку (NDA) на одобрение нового ненуклеозидного ингибитора обратной транскриптазы (ННИОТ) – доравирина.

Производитель планирует регистрацию доравирина в виде моноформы, а также комбинированный препарат, содержащий доравирин, тенофовир и ламивудин (DOR/TDF/3TC).

Вопросы по терапии ВИЧ-инфекции

Когда нужно начинать терапию (ВААРТ)?

В любое время, когда человек привержен лечению и готов его начать, а его лечащий врач считает, что нужно начать принимать препараты, и они обсудили все важные вопросы.

Начало лечения часто вызывает тревогу, важно обсуждать свои сомнения с лечащим врачом. Может помочь разговор с человеком, уже принимающим терапию.

О чем нужно помнить перед началом антиретровирусной терапии?

Постоянное размножение ВИЧ приводит к повреждению иммунной системы и развитию СПИДа. Скорость размножения вируса может быть разной у одного и того же человека в разные периоды времени. Хорошее самочувствие не всегда говорит о том, что вирус не размножается, и не всегда говорит о том, что иммунный статус остается высоким.

Читать еще:  Красная щетка– лечебные свойства, применение и противопоказания

Количество ВИЧ в крови (вирусная нагрузка) показывает активность его размножения и связанную с ней скорость разрушения T-лимфоцитов CD4, а число лимфоцитов CD4 (иммунный статус) показывает степень повреждения иммунной системы. Нужно регулярно определять уровень РНК ВИЧ и число лимфоцитов CD4, чтобы оценить риск прогрессирования ВИЧ-инфекции и определить время начала антиретровирусной терапии.

«Риск прогрессирования» — это вероятность перехода болезни в следующую стадию, возможность ухудшения самочувствия, степень опасности развития инфекции.

Поскольку у каждого ВИЧ-инфицированного человека заболевание развивается по-разному, подход к выбору терапии должен быть индивидуальным. То есть дата начала лечения и подбор препаратов должны определяться по результатам анализов этого человека и учитывать обстоятельства его жизни и характера.

  • С одной стороны, если антиретровирусная терапия будет начата, когда вирусная нагрузка мала, иммунный статус высок, то ее положительный эффект может оказаться наиболее выраженным и длительным, потому что вирус ещё не успел нанести большой вред организму.
  • С другой стороны, слишком раннее начало терапии, особенно при невысокой приверженности, может привести к пропускам в приеме препаратов и излишней токсичности препаратов.

Решение о том, когда начинать антиретровирусную терапию, следует принимать в зависимости от риска прогрессирования ВИЧ-инфекции и степени выраженности иммунодефицита.

Вероятно, показания к началу терапии будут изменяться по мере появления новых, более эффективных, легче дозируемых и лучше переносимых препаратов.

О начале терапии стоит серьезно задуматься, если:

  • Иммунный статус постоянно снижается.
  • Вирусная нагрузка постоянно увеличивается; показывая активность вируса; ее высокий уровень может говорить о снижении иммунного статуса в будущем.
  • Состояние здоровья в целом ухудшается.

При каких показателях вирусной нагрузки и иммунного статуса лучше начинать терапию?

В обновленном в 2015 руководстве ВОЗ [4] постулируется ключевой принцип начала современной терапии ВИЧ-инфекции: «Антиретровирусная терапия должна быть начата у взрослых при любом уровне CD4-лимфоцитов». Данная рекомендация относится также и к новорожденным, детям, подросткам и беременным женщинам.

В 2016 году в рекомендациях DHHS уровень доказательности рекомендации к началу терапии ВИЧ-инфекции вне зависимости от уровня CD4-клеток в 2016 году повышен до уровня A1 (см. примечания и сноски).

Любой уровень вирусной нагрузки также явится показанием к лечению. См. также статью Лечение как профилактика.

Почему одному человеку обычно назначают несколько препаратов?

Потому что несколько препаратов сильнее препятствуют размножению вируса. Когда препаратов несколько, вирусу труднее приспособиться и выработать устойчивость (резистентность). Ведь цель лечения — полное прекращение размножения вируса.

Лечение одним препаратом называется монотерапией. В течение долгого времени для лечения ВИЧ-инфекции существовал только один препарат – AZT (азидотимидин, ретровир). Рано или поздно у вируса вырабатывалась устойчивость к AZT и лечение переставало действовать. В настоящее время монотерапия не применяется.

В последние 10 лет были разрешены к применению несколько различных противовирусных препаратов. Началось использование комплексной антиВИЧ терапии — высокоактивной антиретровирусной терапии или тритерапии. Курс лечения обычно состоит из трех препаратов — 2-х ингибиторов обратной транскриптазы и одного ингибитора протеазы, но возможны и другие сочетания препаратов. Эти препараты рекомендуется принимать постоянно, чаще всего пожизненно.

С появлением новых препаратов, начинают использоваться более удобные схемы лечения, которые человеку проще принимать, не допуская ошибок.

С течением времени схемы можно частично или полностью менять. Это может быть связано либо с недостаточной эффективностью лечения, либо с плохой ее переносимостью.

Как определить, работает ли терапия?

Если терапия эффективна, то вирусная нагрузка будет снижаться, а иммунный статус повышаться. Также будет улучшаться самочувствие.

Идеальная цель – снижение вирусной нагрузки до неопределяемых значений и нарастание иммунного статуса (клеток CD4) до нормальных значений (400 — 1200/мкл).

Когда следует ожидать этих изменений (то есть через какое время после начала терапии) и насколько сильно изменятся показатели, лучше обсудить с врачом.

Желательно провести разговор о эффективности терапии до её начала, а также обсудить возможность замены препаратов, если первая схема не даст нужного эффекта.

Почему нужно заранее обсудить с врачом возможные побочные эффекты?

Потому что, кто предупрежден, тот вооружен.

Побочные эффекты — это неприятные последствия действия препарата на организм некоторых людей, которые его принимают.

Лучше заранее поинтересоваться у врача, какие побочные эффекты бывают при приеме назначенных препаратов. Насколько часто это бывает? Как можно их уменьшить? На сколько они опасны и бывают ли ситуации, когда нужно сразу поставить врача в известность?

Ответы на эти вопросы могут как развеять, так и усилить тревогу. Однако стоит иметь в виду следующие моменты:

  1. Лекарств без побочных эффектов не бывает.
  2. В список побочных эффектов в инструкции к препарату его производитель обязан включить даже тот побочный эффект, который случился однажды за всю историю применения.
  3. Многие люди хорошо переносят лечение
  4. Препараты, от которых больше вреда, чем пользы не разрешают применять на людях.
  5. Первые полтора месяца приема терапии — время проявления наиболее сильных и неприятных побочных эффектов. Практически всегда по истечении этого времени они исчезают.
  6. Тревожное ожидание побочных эффектов увеличивает вероятность их появления.
Читать еще:  Как определить синдром Дауна?

Когда вы принимаете антиретровирусное лечение, можете ли вы передать вирус другим людям?

Антиретровирусное лечение при ВИЧ не исключает возможности передачи вируса инфицированным человеком другим людям.

Лечение может снижать вирусную нагрузку до необнаруживаемого уровня, однако ВИЧ по-прежнему присутствует в организме человека и может передаваться другим людям при половых контактах, пользовании общим инъекционным инструментарием или от матери ребенку при кормлении грудью. См. также Дискордантные пары

Как часто нужно посещать врача, если Вы получаете антиретровирусную терапию?

Если Вы начали получать терапию, необходимо посещать врача не реже, чем 1 раз в 2 недели.

Это необходимо делать для того, чтобы обсуждать проблемы, возникающие в ходе лечения, контролировать эффективность лечения, справиться с побочными эффектами терапии, если они возникли. Кроме того, Ваши визиты позволят врачу регулярно забирать у Вас анализы и таким образом оценить, как Ваш организм реагирует на терапию.

Врач должен рассказать о возможных побочных эффектах при приеме препаратов и ответить на все интересующие вопросы. Если этого не произошло или что-то осталось не понятным или вызывает беспокойство, можно получить консультацию по информационному телефону по вопросам ВИЧ/СПИД, обратиться в СПИД-сервисную общественную организацию или прийти на группу взаимопомощи для людей, живущих с ВИЧ.

Какие анализы предложит сдать врач, если Вы получаете ВААРТ?

С началом терапии необходимо периодически повторять обследование:

  • исследование крови (общий и биохимический анализы) и мочи — через 2 недели от начала терапии и далее 1 раз в 2-3 месяца
  • иммунный статус (СD4 клетки) и вирусная нагрузка — через 2 месяца от начала терапии и далее 1 раз в 6 месяцев
  • рентгенография грудной клетки и проба Манту 2 раза в год (если нет жалоб)
  • гинекологическое обследование и тест на беременность — 2 раза в год (если нет жалоб)
  • Осмотр невролога, ЛОР, стоматолога, окулиста — 1 раз в год (если нет жалоб)
  • ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости — 1 раз в год

Объем обследований может быть значительно больше, если человека, принимающего ВААРТ, что-то беспокоит.

Антиретровирусная терапия способствует созданию резервуара латентных форм ВИЧ

Препараты против ВИЧ человека помогают сформировать пул латентных частиц и сохранить вирус в организме.

Новое исследование показало, что терапия ВИЧ-инфекции приводит к стабилизации популяции латентной формы вирусов. Статья об этом опубликована в издании Science Translational Medicine.

Антиретровирусная терапия (АРТ) может подавлять вирус иммунодефицита человека до той степени, когда он почти не обнаруживается в крови пациента. Благодаря этому люди, принимающие лекарства против ВИЧ, могут прожить очень долго. Но полностью уничтожить возбудителя препараты не могут: он переходит в латентную форму, сохраняясь внутри лимфоцитов.

Этот внутриклеточный резервуар ВИЧ формируется даже в том случае, если пациент начинает лечение на самых ранних стадиях развития инфекции. Однако механизмы возникновения этого резервуара долгое время были тайной для ученых. Исследователи из ЮАР и США показали, что применение АРТ может способствовать стабилизации такого вирусного резервуара.

Они изучили геномы вирусов иммунодефицита человека, взятые у девяти инфицированных южноафриканских женщин в течение нескольких лет до того, как пациентки начали принимать АРТ. Также ученые провели исследование образцов крови, взятых у этих же женщин спустя несколько лет после начала терапии, чтобы идентифицировать латентные штаммы вирусов, таящихся в CD4-лимфоцитах (клетках, которые усиливают адаптивный иммунный ответ).

Специалисты полагали, что сравнительный анализ штаммов, которые циркулировали в крови инфицированных до и после начала терапии, позволит выяснить, когда и как сформировался резервуар латентных вирусов. Однако результаты были неожиданными: 71% изученных резервуаров ВИЧ в образцах крови после начала терапии состоял из тех же вирусных штаммов, которые циркулировали в крови женщин до АРТ.

«Это более высокая доля, чем та, которую можно было увидеть, если бы резервуар формировался непрерывно до лечения и всегда был долгоживущим, — комментирует результаты работы один из ее авторов Рональд Суонстрем, руководитель центра исследования СПИДа при Университете Северной Каролины. — Таким образом, терапия либо косвенно индуцировала образование большей части резервуара, либо стабилизировала резервуар, состав которого ранее постоянно менялся».

Результаты экспериментов Суонстрема и его коллег согласуются с исследованием, проведенным в 2016 году, в котором изучалась эволюция ВИЧ в процессе противовирусной терапии. Тогда вирусологи изучали образцы ДНК, обнаруженные в крови пациентов на АРТ. Большая часть такой ДНК не могла образовывать реплицирующиеся вирусы, но исследователи выяснили, что последовательности ДНК в латентном резервуаре были очень похожи на ДНК тех штаммов ВИЧ, которые активно реплицировались в организме инфицированных пациентов непосредственно перед лечением.

Ученые предполагают, что начало терапии «гасит» активность иммунной системы, поскольку в крови падает количество реплицирующихся вирусов. Это повышает вероятность перехода CD4-лимфоцитов в Т-клетки памяти, которые хранят информацию об антигенах, ранее циркулировавших в организме. Если эти клетки до этого уже были инфицированы, то они и составят основу вирусных резервуаров.

Ранее исследователи из Питтсбургского университета разработали «швейцарский нож из иммунотерапий», который дает возможность выманить вирус иммунодефицита из клеток. Также стало известно о третьем в истории пациенте, который избавился от ВИЧ благодаря пересадке костного мозга.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector