polepin.ru

Эрадикация хеликобактер пилори: какой препарат выбрать?

Современные аспекты эрадикации Helicobacter pylori

Helicobacter pylori – одна из самых распространенных инфекций в мире. Эти бактерии играют ключевую роль в развитии гастрита, язвенной болезни, В-клеточной лимфомы и рака желудка. Эрадикационная терапия считается успешной, если обеспечивает частоту и

Helicobacter pylori — одна из самых распространенных инфекций в мире. Эти бактерии играют ключевую роль в развитии гастрита, язвенной болезни, В-клеточной лимфомы и рака желудка. Эрадикационная терапия считается успешной, если обеспечивает частоту излечения более 80%.

Резистентность к антибиотикам

Резистентность к антибиотикам — ведущий фактор неудачной терапии первой и второй линии. Резистентность варьирует в разных странах, есть также региональные различия (табл.). Это объясняет, почему невозможно предложить стандартизированную терапию, которая могла бы быть применена во всем мире. Кроме того, устойчивость непрерывно изменяется вследствие злоупотребления антибиотиками для лечения других заболеваний и вследствие миграции населения. Ряд авторов считают, что периодически должны проводиться исследования чувствительности к антибиотикам, чтобы использовать в лечении антибиотики с более низкой резистентностью. Консенсус Маастрихт III (2005) также подчеркивает роль устойчивости к антибиотикам при выборе терапии не только первой, но и второй линии [15]. Фактически тройная терапия, которая включает кларитромицин, должна назначаться только в тех регионах, где резистентность к этому антибиотику не превышает 15–20%. Широкое использование кларитромицина для лечения инфекций дыхательных путей, особенно у детей, и метронидазола в гинекологии и при паразитарных инвазиях в развивающихся странах увеличило первичную устойчивость H. pylori к этим двум антибиотикам. Резистентность к метронидазолу в некоторых регионах достигает 100%. В развитых странах, после проведенных исследований, в качестве замены кларитромицина и метронидазола предложены фторхинолоны, к которым H. pylori все еще имеет низкую резистентность. Однако H. pylori может легко развить устойчивость к фторхинолонам, так что они могут быть полезны только в ближайшее время.

Терапия первой линии

Следует подчеркнуть, что в связи с ростом лекарственной резистентности H. pylori к антибиотикам для эрадикации целесообразно применять оригинальные ингибиторы протонной помпы (эзомепразол) и оригинальный кларитромицин (Клацид).

Ингибиторы протонной помпы (ИПП) в основе тройной схемы были терапией первой линии в течение более десяти лет. Согласно Маастрихт III [15] традиционное лечение первой линии — ИПП (два раза в день), амоксициллин (1 г два раза в день) и кларитромицин (500 мг два раза в день) назначают в течение 10 дней. Современный метаанализ [4] продемонстрировал, что 10-дневная и 14-дневная тройная терапия давали большую частоту эрадикации, чем 7-дневный курс лечения. XXII ежегодная конференция европейской группы по изучению Helicobacter (EHSG), прошедшая в сентябре 2009 г. в г. Порту (Португалия), подтвердила лидирующие позиции тройной терапии для эрадикации H. pylori [18].

Маастрихт III (2005) рекомендовал четырехкомпонентную схему в качестве альтернативной терапии первой линии [15]. Для лечения по этой схеме используются следующие препараты: ИПП в стандартной дозе 2 раза в день + Де-нол (висмута трикалия дицитрат) 120 мг 4 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день + кларитромицин 500 мг 2 раза в день в течение 10 дней. С учетом роста резистентности к кларитромицину четырехкомпонентная терапия в настоящее время занимает лидирующие позиции.

Читать еще:  Уколы (инъекции) для похудения: виды, плюсы и минусы

В 2008 г. Европейской группой по изучению H. pylori последовательная терапия была рекомендована в качестве терапии первой линии: 5 дней — ИПП + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день; затем 5 дней — ИПП + кларитромицин 500 мг 2 раза в день + тинидазол 500 мг 2 раза в день [20]. Исследования показывают, что последовательная терапия ведет к эрадикации в 90%, то есть превосходит эффективность стандартной тройной терапии. Частота побочных эффектов и отсутствие комплаенса при этом такие же, как при тройной терапии.

В метаанализе 10 клинических исследований 2747 пациентов [12] последовательная терапия оказалась эффективнее стандартной тройной терапии для эрадикации инфекции H. pylori у пациентов, впервые проходящих лечение. Частота эрадикации H. pylori была 93,4% (91,3–95,5%) при последовательной терапии (n = 1363) и 76,9% (71,0–82,8%) при стандартной тройной терапии (n = 1384). Большинство пациентов, включенных в эти исследования, были итальянцами, поэтому необходимо дальнейшее международное исследование. Частота эрадикации у кларитромицин-резистентных пациентов при последовательной терапии составила 83,3%, тройной терапии — 25,9% (отношение шансов (ОШ) 10,21; достоверный интервал (ДИ) 3,01–34,58; р

Терапия будущего

Терапевтическая вакцинация могла бы спасти миллионы жизней, была бы более рентабельна и имела бы меньшее количество потенциальных осложнений, чем назначение антимикробных средств. Первые исследования в моделях на животных продемонстрировали эффективность иммунизации и дали большие надежды на создание человеческой вакцины [1]. Однако разработка вакцины против этого уникального микроорганизма оказалась очень трудной. Первоначально полагалось, что вакцинация должна проводиться перорально, потому что H. pylori — неинвазивный патоген. Однако, из-за кислого содержимого желудка, найти вакцину, которая смогла бы пройти эту среду и сохранить эффективность, оказалось проблематично. Другая трудность развития оральных вакцин — возможность дополнительного стимулирования иммунной системы [1]. При тестировании на людях оральной терапевтической вакцины, которая состояла из рекомбинанта апоэнзима уреазы H. pylori и термолабильного токсина Escherichia coli, у большого количества пациентов возникла диарея. Однако у этих пациентов уменьшилась бактериальная нагрузка H. pylori [16]. Развитие знаний об иммуногенности H. pylori поможет в разработке коммерчески доступной вакцины.

Заключение

XXII конференция EHSG (Порту, Португалия, сентябрь 2009 г.) [18] по-прежнему рекомендует тройную терапию в течение 10 дней в качестве ведущей схемы эрадикации H. pylori. Альтернативой тройной терапии является четырехкомпонентная схема с ИПП, Де-нолом, амоксициллином и кларитромицином. Резистентность H. pylori к антибиотикам — возрастающая проблема, поэтому ее частота должна исследоваться на региональном и международном уровне. Терапия, основанная на левофлоксацине, эффективна в качестве терапии второй линии с меньшим количеством побочных эффектов в сравнении с квадротерапией. Схемы с рифабутином — терапия третьей линии в клинически сложных случаях.

Литература

В. В. Цуканов*,
О. С. Амельчугова*,
П. Л. Щербаков**, доктор медицинских наук, профессор

*НИИ медицинских проблем Севера Сибирского отделения РАМН, Красноярск
**ЦНИИ гастроэнтерологии, Москва

Эрадикация хеликобактер пилори

Термин эрадикация чрезвычайно редок и применяется в двух случаях. Рассмотрим один случай. Второй же контекст касается рака. Почему медиков так пугает эрадикация хеликобактер пилори, важно выяснить. Сегодня считается, что эта маленькая бактерия – первый шаг на пути в миллион миль по направлению к раку. Развитие ситуации выглядит так: гастрит, язва, раковая опухоль.

Читать еще:  Лечение нарывов народными средствами

То и другое пока что пугает людей, потому что единая схема лечения попросту отсутствует. Да-да, схема эрадикации хеликобактер пилори ещё требует доработки. Главная проблема, в том, что микроб быстро адаптируется к новым антибиотикам и перестаёт на них реагировать. Выведены культуры с полиустойчивостью. Это важный факт, потому что до сих пор применимые пути лечения основывались на применении сразу двух антибиотиков по принципу «не понос, так золотуха». Если один препарат даст сбой, то второй уж наверняка достигнет цели.

Традиционная методика лечения

Напомним, что микроб впервые выращен в 1982 году. До этого попытки крушились неудачами. Пророщенный штамм позволил изучить helicobacter pylori, тогда ещё не имевший даже собственного названия. По внешнему виду и некоторым другим признакам палочку окрестили кампилобактером, но позже выяснилось, что различия столь велики, что такая классификация не считается и не называется правомерной. Так хеликобактер получил собственное название за наличие своеобразных образований спиралевидной формы.

Мы не зря затронули тему выращивания в пробирке. Первая культура взята у больного, находившегося в австралийской клинике, и исследована на чувствительность к антибиотикам. Это позволило избавить страдальца при помощи одного-единственного препарата. К лечению прибавили и препарат висмута. Барри Маршалл добровольно заразил себя гастритом, а потом вылечил указанным методом. Внимание вопрос! Почему нельзя выполнить тест на чувствительность к антибиотикам, касаемый разных случаев.

Причины непопулярности у медиков бактериологического анализа

В описанной выше схеме эрадикация helicobacter pylori проводилась по чёткому пути. Заранее проверяется чувствительность культуры к антибиотикам. Это значит, что Барри Маршалл бил наверняка, применяя метронидазол. Однако для такой продуманной тактики придётся выполнять ряд шагов:

  1. Сдать биопсию в кабинете гастроэнтеролога.
  2. Подождать результатов выращивания культуры на питательной среде.

Это дорого и медленно. Анализ на хеликобактер стоит свыше 3000 рублей. Однако исследование позволит изучить чувствительность штамма. Эта методика дорогая, поэтому медики придумали вот что. Эрадикационная терапия хеликобактер пилори ведётся при помощи сразу двух антибиотиков. По принципу, если не поможет первый, то наверняка сработает второй.

Дело в том, что профессора выявляли одинарную устойчивость палочки к тому или иному лекарству. А сегодня обнаружены виды, выказывающие резистентность сразу к нескольким. В переводе на русский это означает, что после проведения типичной тройственной терапии такой микроб не всегда погибает. Тем временем отмирает дружественная человеку микрофлора по организму. Прежде, в кишечнике.

Суммируя, сделаем вывод: При наличии средств и времени сдавайте биопсию на проведения бактериологического анализа и исследование чувствительности культуры к антибиотикам.

В этом случае лечение проводится наверняка. В других ситуациях используются наугад типовые схемы. Однако такой подход помогает 80% пациентов. А как можно большего охвата и добиваются медики. Прочим придётся следовать по пути Барри Маршалла.

Читать еще:  Лечение трофических язв в домашних условиях

Тройная терапия

Как только стала очевидной связь между развитием гастрита и наличием у человека хеликобактер пилори, взяли старт специальные съезды, нацеленные на решение проблемы. Первый из них прошёл в населённом пункте Маастрихт. Там предложена первая схема, основанная на применении сразу двух антибиотиков. Одновременное использование ингибиторов протонной помпы уменьшает воспаление и предохраняет эпителий от вредного действия желудочного сока:

  1. Амоксициллин или метронидазол на выбор.
  2. Кларитромицин.
  3. Ингибиторы протонной помпы, как например, Омепразол, Рабепразол и так далее.

Курс длится от 10 до 14 дней. В зависимости от обсеменённости слизистой микробом. Это не единственная схема первой линии. Известны и другие. Если не помогает выбранное лечение, то врач идёт дальше – назначает схему из второй линии. С учётом принятых уже разновидностей антибиотиков.

Вторая линия

Вторая линия включает четыре компонента. Больной продолжает приём ингибиторов протонной помпы, а оба антибиотика заменяются другими. К ним прибавляется препарат висмута, использованный Барри Маршаллом. Линия стоит на втором месте по причине чуть большей токсичности. Это запасное средство для борьбы инфекцией. Нужна ли она, решайте сами. Считается, что терапия проводится в обязательном порядке при наличии в анамнезе родственников, предрасположенных к гастриту, язве, раку и так далее.

Третья линия

Наконец, схема эрадикационной терапии возвращается к бактериологическому анализу. Тем, кто проделал это сразу, лечиться намного проще. Потому что получен результат анализов чувствительности культуры к антибиотикам. Решайте сами, стоит ли это откладывать и глотать таблетки (до 20 шт. ежедневно, по сведениям очевидцев).

Анализ чувствительности культуры гарантированно даёт название препарата, при помощи которого проще уничтожить инфекцию.

Общие принципы

Мы видели, что на основе бактериологического теста вылечиваются при помощи одного антибиотика. Однако в долгосрочной перспективе. Поэтому врач, учитывая, что резистентность культуры проявляется к одному лекарству, назначает сразу два. Если это не помогает, к лечению прибавляется сравнительно токсичный препарат висмута. Но последние исследования показывают, что и этого мало. Так что медики по-прежнему ищут решения.

Альтернативное лечение

Эрадикационная терапия вредна и не всегда достигает успеха. Поэтому учёные исследуют пути уничтожения бактерии природными компонентами, прежде, травами и прочими растениями. Установлено также, что помогают мёд и прополис. Они ингибируют размножение микроба.

Пути действия природных компонентов пока что мало изучены. Часть из них вступает в реакцию с уреазой, делая невозможным производство аммиака, повышающего уровень рН вокруг бактерии и затрудняющий уничтожение инфекции собственными силами организма. Подавляет инфекцию и спирт, но эффективность ниже, нежели у прополиса. Да, и если бы помогал 40% раствор, то не было бы среди нас 70-80% больных и носителей. Потому что “заливают за воротник” многие.

Итак, схема эрадикации инфекции хеликобактер пилори изучается и разрабатывается.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector